Paydaşı bulunduğumuz ve tapuda ……. ili ………….. ilçesi ……………. mahallesi ……………. sokakta ………… ada ve………..parsel üzerinde;aynı anagayrimenkulün…….nolu bağımsız bölüm maliki bulunan ………………. …………………… (borçlu kat malikinin adı-soyadı ve adresi yazılır). ……………………… genel giderlerden payına düşen ……………………TL.yi …………………….sulh hukuk mahkemesinin……………..tarih ve………………sayılı kararına rağmen ödememiştir.

Mahkeme kararı dikkate alınarak,borçlu bulunan kat malikinin tapu kütüğünde kayıtlı bağımsız bölümü üzerinde borç tutarı olan………………….TL.miktarında diğer kat malikleri lehine kanuni ipotek hakkının tescil edilmesini,bu durumun borçluya duyurulmasını arz ederim.(Tarih…..-….-……….)
Yönetici 
(Adı-Soyadı,İmza)
ADRES: ……………………………….. ………………………………


EKLER:
1-Yöneticiliğin tevsikine ilişkin belge.
2-Yönetim planı.
3-Mahkeme kararı.