Esas Kayıt No.Tarihi 
1-Alacaklının ve varsa vekilinin adı, soyadı ………… …………… …………… …………… ………….ve ikametgahı, alacaklı yabancı memlekette ………. ………….. …………. …………….. …………. oturuyorsa türkiye’de göstereceği ……….. ………… ……………. …………… ………….. ikametgahı ………. ……….. …………. …….. ……….. …………
2-Borçlunun ve varsa kanuni temsilcisinin ………. ………….. …………. …………… ……….. ……..adı, soyadı ve ikametgahı ………….. ………… …………. ……….. …………. 
3- Takip terekeye karşı açılmışsa mirasçıların adı,soyadı ve ikametgahı ………… ………. ……….. ………. ……….. ……………..

4- Alacağın veya talep olunan teminatın cins ………… ………. ………. ………. ………. ………….. ve Türk parasıyla tutarı, faizli alacaklarda ……….. ……….. ………….. ………….. faiz miktarı ve işlemeye başladığı gün ………… …………… ……… …..
5- Menkul rehni veya ipotekle temin edilmiş ……….. ……………… …………… …………. …………. olan bir alacak talebinde merhunun ne ………… ………… …………… …………… …….. olduğu merhun üçüncü şahıslar tarafından ………… ………… ……………. ………….. ………… verilmiş veya mülkiyeti üçüncü şahsa geçmiş ……. …………… ……….. ………… …………. ……….. ise adı, soyadı …………. ………….. ………….. ………….. 
  6-Takip, ilama veya takip hükmündeki belgeye ………… ………….. …………….. ………… …………. müstenit ise ilam veya belgeyi veren makamın ………. ………… …………… …………. ……… adı, ilam veya belgenin tarihi, nosu ve özeti ……….. ………….. ……………. …………… …………… 

7-Adi veya hasılat kiralarına ait takip talebi …………. ………….. …………… ……….. …………. 

8-Tevdi edilen senet (poliçe, emre muharrer senet, çek)in tarih ve numarası, özeti senede müstenit değilse borcun sebebi ……….. ………… ……….. …………… ………………….
 9-Alacaklının takip yollarından hangisini talep eylediği ……….. ………… ……. ……………….. ……….. ……… Yukarıda (……….) bentte yazdığım hakkımın alınmasını talep ederim.

(Tarih ….-….-……..) 
Alacaklı veya vekilinin imzası